.RU

«Очаговые заболевания щитовидной железы, рак щитовидной железы»

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
Кафедра общей хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 19

к внеаудиторной (самостоятельной) работе
по дисциплине «Хирургические болезни»

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ

ЗАНЯТИЮ № 19
ТЕМА: «Очаговые заболевания щитовидной железы.

Рак щитовидной железы»
Утверждены на кафедральном заседании

протокол № ____ от «___»____________ 20__ г.

Заведующий кафедрой

д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.

Составители:
д.м.н., проф.___________________________ Винник Ю.С.
к.м.н., проф.___________________________ Кочетова Л.В.
к.м.н., доц._____________________________ Маркелова Н.М.

Красноярск

2012

1. Тема занятия: «Очаговые заболевания щитовидной железы, рак щитовидной железы»
2. Формы работы:


3. Перечень вопросов для самоподготовки:

  1. Классификация очаговых заболеваний щитовидной железы?

  2. Узловой зоб, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение?

  3. Токсическая аденома, клиника, диагностика, лечение?

  4. Дифференциальная диагностика очаговых заболеваний щитовидной железы?

  5. Основные дооперационные методы исследования, применяемые при узловых образованиях щитовидной железы?

  6. Дополнительные дооперационные методы исследования, применяемые при узловых образованиях щитовидной железы

  7. Лечение узловых образований щитовидной железы?

  8. Как проводится профилактика рецидива узлового зоба?


4. Перечень практических умений:

  1. Уметь обследовать больных с узловыми формами заболеваний щитовидной железы, правильно оценивать данные дополнительных методов исследования, провести дифференциальную диагностику, сформулировать клинический диагноз, составить план предоперационной подготовки и оперативного лечения


5. Рекомендации по выполнению УИРС и УИР студентов:

Эта работа является неотъемлемой частью педагогического про­цесса кафедры. Она наряду с традиционными видами обучения осуществляется на аудиторных занятиях, но в большей мере предполагает участие во внеаудиторной учебно-исследовательской работе каждого студента, включая систематическое выполнение заданий по СРС.

По уровню познавательной деятельности эта работа яв­ляется исследовательской, но по функциональному назначению она носит учебный характер. Её основная цель – способствовать более прочному, чем при восприятии готовых сведений, усвоению знаний, обеспечить активное владение научной информацией. Теоретические положения не заучиваются в виде словесных формул и стереотипных положений, а вырабатываются или извлекаются из специальной литературы, проверяются на практике и усваиваются в их соотнесенности с собственным опытом студента. Вторая сущест­венная цель УИРС – снабдить будущего специалиста элементарными исследовательскими умениями и навыками, способствующими его дальнейшему профессиональному совершенствованию.

Завершается УИРС оформлением отчёта, в котором излагаются результаты своей учебно-исследовательской деятельности.

Необходимыми компонентами учебно-исследовательской деятельности являются:

1) самостоятельная работа с литературой;

2) пользование библиографическими указателями, каталогами, картотеками.

Необходимо научиться выделять положения в изучаемом материале и кратко формулировать их, вести текстуальные и свободные конспекты, сопоставлять различающиеся положения в изучаемых источниках с постепенным увеличением их числа, реферировать учебную литературу, критически сопоставляя различные точки зрения.

Одним из звеньев учебно-исследовательской работы в ходе изучения теоретических дисциплин является написание рефератов. В реферате делается обзор нескольких работ, посвящённых одной из проблем данной дисциплины. Представление реферата предусмотрено учебным планом и является одним из условий получения зачёта..

Студенту предоставляется право выбора конкретной темы из предлагаемых кафедрой списков в соответствии с их научными интересами. В дальнейшем на протяжении семестра студент работает в контакте с руководителем над темой, собирают материал, пишут и окончательно оформляют свои доклады и рефераты.

Обсуждение реферата на занятии проводится в соответствии с обычной процедурой защиты научных работ. Целесообразность детального обсуждения результатов учебного исследования студента определяется особенностью темы и интересом к ней воспринимающей аудитории, а при затрате на эту процедуру не регламентированного времени необходимо предусмотреть возможность проведения отдельных занятий (заседаний) по результатам научных изысканий студентов.

Такая форма организации обеспечивает уча­стие каждого студента в учебно-исследовательской работе, а также создает условия для приобретения студентами ряда профессиональных умений и навыков.

Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

  1. Эндемический (узловой и смешанный) зоб, этиология, клиника, диагностика, лечение.

  2. Токсическая аденома - клиника, диагностика, лечение

  3. Основные дооперационные методы исследования, используемые при узловых образованиях щитовидной железы

  4. Дополнительные дооперационные методы исследования, используемые при узловых образованиях щитовидной железы.

  5. Дифференциальный диагноз узловых образований щитовидной железы.

  6. Лечение очаговых заболеваний щитовидной железы.


6. Самоконтроль по тестовым заданиям данной темы:



001. Больная 30 лет поступила с жалобами на раздражительность, повышенную утомляемость, немотивированные колебания настроения. При осмотре обнаружено диффузное увеличение обеих долей щитовидной железы. Положительные глазные симптомы: расширение глазных щелей, редкое мигание. Пульс  115 уд./мин. В течение 2 лет периодически лечилась тиреостатическими препаратами без большого эффекта. Поставлен диагноз: диффузный зоб 3 степени с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести. Лечебная тактика? а) срочная субтотальная струмэктомия; б) лечение тиреостатическими препаратами; в) субтотальная резекция щитовидной железы после подготовки антитиреоидами; г) лечение радиоактивным йодом; д) гемиструмэктомия после подготовки.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

002. У больной 30 лет выявлено плотной консистенции опухолевидное образование в правой доле щитовидной железы размерами 2х2 см. Периферические лимфоузлы не увеличены. Данные радиоизотопного сканирования подтверждают диагноз: узловой эутиреоидный зоб. Лечение? а) резекция части доли щитовидной железы с узлом; б) субтотальная струмэктомия; в) гемиструмэктомия с резекцией перешейка; г) вылущивание опухоли; д) консервативное лечение.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

003. Hа 2-й день после операции по поводу диффузного токсического зоба у больного внезапно появилось двигательное и психическое возбуждение, тахикардия 130 уд./мин, температура тела 39,8 С. Диагноз? а) гиперпаратиреоз; б) гипопаратиреоз; в) тиреотоксический шок; г) гипотиреоз; д) тиреоидит оставшейся части щитовидной железы.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

004. Больной 35 лет произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу тиреотоксического зоба. Hа следующий день появились жалобы на слабость, затруднение глотания, распирающие боли в левой половине шеи. Снята повязка. При осмотре обнаружена выраженная припухлость левой половины шеи мягкой консистенции. Из раны небольшое кровянистое отделяемое. Тактика? а) пункция, отсасывание отделяемого; б) снять швы, удалить сгустки, остановить кровотечение; в) гемостатическая терапия; г) холод на левую половину шеи; д) антибиотикотерапия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

005. У больной, оперированной по поводу диффузного зоба с явлениями тиреотоксикоза средней тяжести, на следующий день после операции отмечаются парестезии в области кончиков пальцев рук, ощущение "мурашек". Затем появился симптом "руки акушера", боли в мышцах предплечий. Какое осложнение можно предположить у больной? а) гипотиреоидная реакция; б) гипертиреоидная реакция; в) паратиреоидная недостаточность; г) гиперпаратиреоидоз; д) повреждение n.vagus.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.


006. Больная 60 лет жалуется на раздражительность, непереносимость жары, похудание, сердцебиение, повышенную потливость. Отмечается нарушение ритма сердечных сокращений. Глазные симптомы отсутствуют. При пальпации щитовидной железы определяется узел с четкими границами, не спаянный с окружающами тканями, смещающийся при глотании. Диагноз? а) токсическая аденома; б) рак щитовидной железы; в) киста щитовидной железы; г) абсцесс щитовидной железы; д) холодная аденома щитовидной железы.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.


007. Больная 25 лет при поступлении в отделение жалуется на общую слабость, быстрые смены настроения, раздражительность, плаксивость, утомляемость. Беспокоит также опухолевидное образование на передней поверхности шеи. При осмотре: увеличение обеих долей щитовидной железы 3 ст., положительные глазные симптомы. Тахикардия 120 уд./мин. При пальпации щитовидная железа эластичной консистенции, диффузно увеличены обе доли. Диагноз? а) токсическая аденома; б) диффузный токсический зоб; в) рак щитовидной железы; г) струмит; д) тиреоидит.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.


008. Больная 30 лет поступила с жалобами на боли при глотании и увеличение левой доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что недавно больная перенесла фолликулярную ангину. При осмотре: температура 38 С, левая доля щитовидной железы увеличена, уплотнена, болезненна. Пульс  100 уд./мин. В анализе крови: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ  30 мм/час. Основной обмен 25%. Диагноз? а) тиреотоксический зоб; б) эутиреоидный зоб; в) острый тиреоидит; г) шейный лимфаденит; д) абсцесс щитовидной железы.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.

009. Больной 45 лет был прооперирован по поводу гипертиреоидного зоба. Сразу же после операции появилась осиплость голоса. Какое осложнение струмэктомии возникло у данного больного? а) повреждение трахеи; б) повреждение возвратного гортанного нерва; в) инородное тело гортани; г) гематома; д) тиреотоксический криз.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.


010. Больная 30 лет поступила с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи, которое появилось 5 лет назад и с тех пор медленно увеличивалось. В левой доле щитовидной железы при пальпации определяется плотное образование с гладкой поверхностью размерами 8х5 см, безболезненное. Пульс 78 уд./мин. Основной обмен 10%. Какое лечение показано этой больной? а) субтотальная резекция щитовидной железы; б) энуклеация узла; в) гемитиреоидэктомия слева с перешейком; г) струмэктомия с удалением регионарных лимфоузлов; д) паратиреоаденомэктомия.

  1. а.

  2. б.

  3. в.

  4. г.

  5. д.





7. Самоконтроль по ситуационным задачам:
1. Больная 60 лет, поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования на передней поверхности шеи, одышку.

Из анамнеза известно, что у больной 15 лет назад был диагностирован узловой зоб. От предложенного хирургического лечения больная отказалась. Последний год щитовидная железа стала быстро разрастаться, стала более плотной, появились одышка, чувство сдавления шеи, общая слабость.

Объективно: пульс 80 в мин. удовлетвори тельных качеств. АД 160/90 мм рт. ст. На передней поверхности шеи справа имеется опухолевидное образование размерами 6х4см, которое смещается при глотании. При пальпации образование плотной консистенции, безболезненное, кожа над ним не изменена, смещаемость сохранена. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 в норме.

Анализ крови без отклонения от нормы.

Ваш предварительный диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Как можно верифицировать диагноз?

План лечения?

Ответ:Предварительный диагноз: Узловой зоб 111ст эутириоидный, рак щитовидной железы. Дифференциальная диагностика: хронический аутоиммунный тиреоидит, зоб Риделя. Диагноз можно верифицировать путем пункционной тонкоигольной биопсии. План лечения: хирургическое, гемитиреоидэктомия справа с перешейком, срочное гистологическое исследование во время операции.
2. Больная 34 лет, поступила в клинику с жалобами на раздрожительность, сердцебиение, боли за грудиной, одышку, увеличение щитовидной железы, общую слабость.

Считает себя больной в течение 1,5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным гриппом. Лечилась амбулаторно мерказолилом и препаратами йода. Ремиссии были кратковременными. В последнее время состояние ухудшилось: усилилось сердцебиение, увеличилась щитовидная железа, появился экзофтальм, потливость.

Объективно: больная раздражительная, вспыльчивая. Пульс 112 в мин. удовлетворительных качеств. АД 130/70 мм рт. ст. Границы сердца расширены влево, на верхушке прослушивается систолический шум. Экзофтальм выражен, положительные симптомы: Грефе, Мебиуса, Штельвага. Щитовидная железа увеличена плотноэластической консистенцией. Шейные лимфоузлы не увеличены.

ЭКГ – синусовая тахикардия, умеренные дистрофические изменения в миокарде.

Гормоны сыворотки: Т3, Т4 повышены, ТТГ низкий.

Сцинтиграфия щитовидной железы: щитовидная железа увеличена в размерах, расположена обычно, активно поглощает изотоп. Поглощение J131: через 2 часа – 45%, 4 часа – 50%, 24 часа – 55%.

Сформулируйте клинический диагноз?

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

Тактика и план лечения?

Ответ:Клинический диагноз: Диффузно-токсический зоб средней степени тяжести. Дифференциальная диагностика с токсической аденомой щитовидной железы. Возможно консервативное лечение в условиях эндокринного отделения: мерказолил, анаприлин, полноценное питание, витаминотерапия. В случае отсутствия эффекта от консервативного лечения, показано хирургическое – субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.
3. Больной 69 лет, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в области шеи слева.

Считает себя больным в течение 2 месяцев, когда во время профосмотра было обнаружено опухолевидное образование в области шеи слева.

Объективно: пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. При пальпации в левой доле щитовидной железы определяется опухолевидное образование размерами 2,3х2см с четкими контурами, безболезненное, эластической консистенции, смещается при глотании. Шейные лимфоузлы не увеличены.

УЗИ: левая доля несколько увеличена, в ней определяется жидкостное образование 2,7х2,2см с четкой капсулой.

Гормоны сыворотки Т4 - 100 нмоль/л, Т3 - 1,7 нмоль/л. Анализ крови без отклонений от нормы.

Ваш клинический диагноз?

С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

Какие исследования позволят точнее определить природу опухолевидного образования?

Ответ:. Клинический диагноз: киста левой доли щитовидной железы. Дифференциальная диагностика с узловым эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы. Результат тонкоигольной биопсии уточнит природу опухолевидного образования.
4. Женщина 36 лет, обратилась врачу в поликлинике с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства.

Опухолевидное образование на передней поверхности шеи она заметила 6 месяцев назад, его возникновение ни с чем не связывает. За истекшее время размеры образования не изменились.

Объективно: пульс 60 в мин., АД 120/80 мм рт. ст.

Локальный статус: опухолевидное образование с четкими контурами, размером 4х3см, занимает переднюю и отчасти правую боковую поверхности шеи. Его нижняя граница на 1 см не достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно: образование мягкое, смещается при глотании, безболезненное, с кожей не спаяно. Кожа над ним не изменена. Лимфатические узлы шеи не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т4 – 100 нмоль/л, Т3 – 1,6 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы 5,5х3,3см, левая доля 3,0х2,5см, правая доля содержит два жидкостных образования размерами 2,0х1,5см и 1,0х1,0см.

Результат цитологического исследования: пунктат содержит коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты.

Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальную диагностику нужно проводить с узловым зобом, раком щитовидной железы, с токсической аденомой. Клинический диагноз -–кистозный зоб. Лечение хирургическое – гемитиреоидэктомия справа с резекцией перешейка.
5. Больная 52 лет, поступила в клинику с жалобами на опухолевидное образование на передней поверхности шеи общую слабость, раздражительность, одышку, сердцебиение.

4 месяца назад появилась раздражительность, общая слабость. Позже – снижение массы тела, сердцебиение, одышка. На передней поверхности шеи справа больная прощупала плотное опухолевидное образование.

Объективно: пульс 88 в мин. удовлетворительных качеств, АД 160/80 мм рт. ст. Глазные щели умеренно расширены, отмечается блеск глаз. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На передней поверхности шеи справа определяется опухолевидное образование округлой формы размерами 4х4см, плотной консистенции, безболезненное, смещаемое при глотательных движениях и пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены.

Гормоны сыворотки: Т3 – 3,8 нмоль/л, Т4 – 140 нмоль/л. УЗИ: правая доля щитовидной железы увеличена, в ней определяется узел 3,5х3,5см, капсула выражена. Результат цитологического исследования: пунктат содержит клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. Сканирование щитовидной железы: в правой доле выявлен «горячий» узел.

Какие заболевания нужно дифференцировать в данном случае?

Сформулируйте клинический диагноз?

Тактика и план лечения?

Ответ:Дифференциальная диагностика с диффузно-токсическим зобом, раком щитовидной железы. Клинический диагноз: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы. После предоперационной подготовки – операция гемитиреодэктомия справа с резекцией перешейка.
6. У больного 45 лет, произведена энуклеация узла из перешейка щитовидной железы по поводу узлового зоба. Результат гистологического исследования - фолликулярная аденокарцинома. Осмотрен через три недели после операции рецидив и метастазы не выявлены.

Какие ошибки были допущены во время операции?

Дальнейшая тактика?

План лечения?

Ответ:Энуклеация узла из перешейка является нерадикальной операцией при фолликулярном раке щитовидной железы. Больному показана операция тиреоидэктомия с ревизией регионарных лимфоузлов и дальнейшее наблюдение.
7. Больная 34 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба. На второй день после операции появились парастезии в области кончиков пальцев рук, ощущения «мурашек», затем появился симптом «руки акушера», боли и судороги в верхних конечностях.

Кальций крови – 1,6 ммоль/л, фосфор крови – 2,0 ммоль/л.

Какое осложнение возникло у больной в послеоперационном периоде?

Возможная причина его возникновения?

План лечебных мероприятий?

Ответ:В послеоперационном периоде возник гипопаратиреоз. Возможная причина – удаление паращитовидных желез во время операции или их сдавление за счет отека тканей. Лечение: в/в введение глюконата кальция, пероральное применение глюконата кальция, витамина Д 3.
8. У больной 25 лет в стационаре по поводу кистозного зоба произведена тонкоигольная биопсия кисты. При пункции получено до 2 мл прозрачной желтоватого цвета жидкости. Результат цитологического исследования: в пунктате коллоид, клетки фолликулярного эпителия, эритроциты. УЗИ щитовидной железы: если до пункции киста была размерами 2,5х2,3см, то после ее она уменьшилась до 0,5х0,5см.

Какова дальнейшая тактика?

Какой метод лечения выбрать?

Ответ:Можно наблюдать больную. Через 1 месяц повторить УЗИ, если киста останется прежних размеров или увеличится, то показано хирургическое лечение – гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка. Если киста будет уменьшаться – дальнейшее наблюдение с контролем УЗИ.
9. В ходе медицинского осмотра в поликлинике перед приемом на работу у мужчины 50 лет выявлен бессимптомный узел в щитовидной железе. Узел смещается при глотании, хорошо отграничен, подвижен, безболезненный при пальпации. Шейные лимфоузлы не увеличены. Среди родственников больных раком щитовидной железы нет.

Ваш предположительный диагноз?

Дифференциальная диагностика?

Какие из исследований позволят точнее определить природу узла?

Ответ:Предполагаемый диагноз: узловой зоб. Дифференциальная диагностика с раком, токсической аденомой, срединной кистой шеи. Уточнить диагноз позволят УЗИ и тонкоигольная пункционная биопсия узла.
10. Больная 40 лет, перенесла субтотальную резекцию щитовидной железы по поводу полинодозного зоба III ст. Через 2 часа после операции появились жалобы на затруднение дыхания, промокание повязки кровью.

Объективно: повязка промокла кровью. Пульс 95 в мин., АД 110/70 мм рт. ст. Отмечается шумное дыхание до 30 в мин., заметное выбухание и напряжение тканей в области раны на шее.

Какое из послеоперационных осложнений возникло у больной?

Что необходимо предпринять в первую очередь?

План дальнейших действий врача?

Ответ:У больной в послеоперационном периоде возникло кровотечение из раны (гематома). Необходимо повторное хирургическое вмешательство. Удаление гематомы, остановка кровотечения, дренирование раны.
11. Больная 38 лет, оперирована в клинике по поводу диффузного токсического зоба средней тяжести. Через 8 часов после субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы повысилась температура тела до 38,6оС, пульс до 150 в мин., АД 150/80 мм рт. ст. Появилось психомоторное возбуждение, многократная рвота, резкая потливость.

Возможные причины ухудшения состояния больной после операции?

Какое осложнение возникло в послеоперационном периоде?

План лечебных мероприятий?

Ответ:Возможная причина ухудшения состояния больной – тиреотоксическая реакция, в дальнейшем – тиреотоксический криз. План лечения – иодид натрия в/в 1-2 гр в сутки, анаприлин, гормоны, сердечные препараты, аналгетики. Тиреотоксический криз чаще всего развивается у больных неадекватно подготовленных к оперативному вмешательству.
8. Список литературы:


odin-iz-samih-populyarnih-romanov-znamenitogo-shotlandca-tragikomicheskaya-semejnaya-saga-polnaya-groteska-i-teploj-ironii-nachinayushayasya-vzrivom-i-okanchivayushayasya-v-stranica-18.html
odin-iz-samih-populyarnih-romanov-znamenitogo-shotlandca-tragikomicheskaya-semejnaya-saga-polnaya-groteska-i-teploj-ironii-nachinayushayasya-vzrivom-i-okanchivayushayasya-v-stranica-25.html
odin-iz-spiskov-biletov-po-teorii-perevoda-dekabr-2000.html
odin-million-predpolozhenij-toffler-e-metamorfozi-vlasti.html
odin-ot-drugogo-mnozhatsya-bez-poryadka-i-zakona-vragi-zaklyatie-zakona-i-poryadka-i-meryat-sili-svoi-lukavstvom-i-kolichestvom-i-prazdnuyut-pobedu-ne-po-doblesti-i-drobyatsya-kak-peschinki-i-nest-im-chisla.html
odin-rubl-uslovno-vechernyaya-moskva-ilkina-oksana-19042006-67-str-1-gosduma-rf-monitoring-smi-19-aprelya-2006-g.html
  • turn.bystrickaya.ru/podpisi-storon-dokumentaciya-ob-aukcione-g-sankt-peterburg-2007-g.html
  • teacher.bystrickaya.ru/gegel-1770-1831-godi-metodicheskoe-posobie-po-filosofii-moskva.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vliyanie-tehnologicheskih-parametrov-fleksografskoj-pechati-na-graficheskuyu-tochnost-izobrazheniya.html
  • textbook.bystrickaya.ru/grazhdane-kak-subekti-trudovogo-prava-chast-2.html
  • testyi.bystrickaya.ru/a-p-chehov-v-hudozhestvennom-teatre-stanislavskij-konstantin-sergeevich-stati-rechi-zametki-dnevniki-vospominaniya-1877-1917.html
  • writing.bystrickaya.ru/istoricheskij-analiz-tehnicheskih-sistem-v-prognoznom-proekte.html
  • books.bystrickaya.ru/ekonomiko-statisticheskij-analiz-dinamiki-i-prognozirovaniya-urozhajnosti-selskohozyajstvennih-kultur.html
  • writing.bystrickaya.ru/analiz-i-upravlenie-finansovih-aktivov-kommercheskih-bankov-ra.html
  • knigi.bystrickaya.ru/richard-bah-stranica-31.html
  • bystrickaya.ru/vrednie-proizvodstvennie-faktori.html
  • universitet.bystrickaya.ru/svodnie-dannie-mezhdunarodnih-meropriyatij-v-oblasti-obrazovaniya-nauki-i-innovacij-na-20-1-1-2013-gg-stranica-9.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/programma-obucheniya-studentov-sullabus-po-discipline-voennoe-zakonodatelstvo-dlya-specialnosti-050104-nachalnaya-voennaya-podgotovka-forma-obucheniya-dnevnaya.html
  • notebook.bystrickaya.ru/h-kolichestvo-025-n-rastvora-soli-mora-poshedshee-na-titrovanie-25-sm3-025-n-rastvora-sm3.html
  • studies.bystrickaya.ru/instrumenti-fondovoj-torgovli-process-ih-funkcionirovaniya-i-vozmozhnie-puti-razvitiya.html
  • books.bystrickaya.ru/chajnoe-derevo-anastasiya-artemova.html
  • urok.bystrickaya.ru/povodir-sa-reshenie-kvorum-est.html
  • crib.bystrickaya.ru/grecheskij-spiker-obsudit-v-moskve-mezhparlamentskoe-sotrudnichestvo-itogi-andrej-kamakin-01-07-2008-027-str.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabochej-programmi-uchebnoj-disciplini-psihologiya-uroven-osnovnoj-obrazovatelnoj-programmi.html
  • bukva.bystrickaya.ru/proishozhdenie-evm.html
  • college.bystrickaya.ru/11-obemi-obrazovaniya-tbo-ot-zhilishnogo-fonda-i-obektov-infrastrukturi-na-i-ochered-i-raschetnij-srok.html
  • lesson.bystrickaya.ru/o-v-smagina-obrazovatelnaya-programma-mou-verh-obskaya-srednyaya-obsheobrazovatelnaya-shkola-imeni-m-s-evdokimova-stranica-3.html
  • reading.bystrickaya.ru/lidera-delayut-energiya-i-aktivnost-zakon-ob-avtorskom-prave-i-smezhnih-pravah.html
  • testyi.bystrickaya.ru/415rezervi-predstoyashih-rashodov-i-platezhej-i-rezervi-pod-uslovnie-fakti-hozyajstvennoj-deyatelnosti.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/polozhenie-ob-umk-primernie-programmi-disciplin-umo-.html
  • esse.bystrickaya.ru/razdel-vi-byudzhetnij-uchet-i-otchetnost-statya-principi-byudzhetnoj-sistemi-respubliki-kazahstan.html
  • lecture.bystrickaya.ru/66elektrobezopasnost-poyasnitelnaya-zapiska-2201-000000-003-pz-rukovoditel-st-prep-spicina-i-a-konsultant.html
  • textbook.bystrickaya.ru/gts-pruda-karatuzskij-rajon-s-taskino-r-suhoj-zherlik-reshenie-suda-o-priznanii-prava-sobstvennosti-ot-14022012.html
  • teacher.bystrickaya.ru/f-d-psurcev-nekotorie-zakonomernosti-vosproizvedeniya-prostranstvennih-opisanij-pri-perevode-na-materiale-otrivka-iz-romana-u-bojda-brazzavilskij-plyazh-stranica-4.html
  • tasks.bystrickaya.ru/1-kuznecova-t-v-sekretarskoe-delo-ucheb-prakt-posobie-t-v-kuznecova-6-e-izd-ispr-i-dop-m-zhurn-upr-personalom-2006.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sistema-meropriyatij-vedomstvennoj-celevoj-programmi-postanovlenie.html
  • credit.bystrickaya.ru/perechen-normativnih-pravovih-aktov-na-kotorie-v-pravilah-sdelani-pravila-po-ohrane-truda-na-predpriyatiyah-i-v.html
  • kontrolnaya.bystrickaya.ru/randomizaciya-soznatelnaya-vselennaya.html
  • shkola.bystrickaya.ru/ponyattya-etnosu-etnogenez.html
  • teacher.bystrickaya.ru/garmon--3-vozrastnaya-kategoriya-13-15-let-solo-konkurs-festival-na-krilyah-talanta.html
  • assessments.bystrickaya.ru/doklad-glavi-administracii-municipalnogo-rajona-yanaulskij-rajon-i-a-vazigatova-uvazhaemie-deputati-i-priglashennie.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.



    п/п

    Наименование

    Издательство

    Год выпуска